google.com, pub-3886139412177706, DIRECT, f08c47fec0942fa0 google.com, pub-3886139412177706, DIRECT, f08c47fec0942fa0 LINEA ARTERIAL - UCI ENFERMERIA - COLOMBIA
LINEA ARTERIAL

Una línea arterial es la canalización de una arterial, con la ayuda de un catéter periférico o un catéter de línea arterial. Puede utilizarse para la medición continua (invasiva) de presión arterial o para la toma de muestras de sangre arterial (en algunos centros hospitalarios se establece este criterio cuando se requiere tomar 2 o mas muestras en un periodo de 24 horas).

 

Generalmente se utiliza en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos que requieren medición continua de la presión arterial (shock de cualquier origen o cualquier situación que genere alteración de su estado hemodinámico y que requiera control estricto continuo), que requieran toma frecuente de muestras de sangre arterial (al menos dos o mas punciones diarias), pacientes que requieran monitorización continua posoperatoria de cirugías mayores o con riesgos aumentados, pacientes anticoagulados o con suministro de antiagregantes plaquetarios que vayan a requerir toma de muestras arteriales, pacientes con emergencias hipertensivas o con infusión continua de algún medicamento inotrópico o vasoactivo (vasoconstrictor o vasodilatador), uso de balón intraaortico, o cualquier otra situación clínica en la que el medico a cargo determine que requiere canalización de arteria para monitoreo continuo o toma de muestra arterial.

 

Antes de la realización del procedimiento, deben tenerse en cuenta varias definiciones como shock, presión arterial, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media y test de Allen; razón por la que brevemente se definirá cada uno.

 

SHOCK. Estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusión tisular que resulta en déficit de oxígeno y de nutrientes en la células y en acumulación de metabolitos y productos de excreción, lo cual significa alteración metabólica, disfunción y, finalmente, lisis celular.

 

Los signos característicos son: palidez y frío cutáneos, particularmente aparentes en los pies y las manos; blanqueamiento cutáneo bajo presión digital, demostrable en el pulpejo de los dedos de manos y pies o en el lecho de las uñas y que tarda en recuperarse o que no se recupera; colapso de las venas subcutáneas por vasoconstricción adrenérgica, lo cual dificulta la canulación venosa y la toma de muestras de sangre; hipotensión arterial, con descenso de la presión sistólica y conservación de la diastólica (disminución de la presión diferencial); taquicardia, también fundamentalmente un fenómeno adrenérgico; angustia, aprehensión y obnubilación mental, que en gran parte se deben a disminución del flujo cerebral; oliguria, con volúmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el niño, como consecuencia de la disminución de la perfusión renal; signos electrocardiográficos de isquemia, secundarios a insuficiente flujo coronario.

 

PRESION O TENSION ARTERIAL. Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar.

PRESION ARTERIAL SISTOLICA. Presión arterial medida durante el período de contracción ventricular (sístole). Normalmente es la más alta de las dos medidas.

 

PRESION ARTERIAL DIASTOLICA. Nivel mínimo de presión arterial medida entre dos contracciones cardíacas. Las presiones diastólicas de un individuo pueden variar según edad, sexo, peso corporal, estado emocional y otros factores.

 

PRESION ARTERIAL MEDIA (PAM). Es la presión sostenida que se mantiene dentro de los vasos dependiendo de los dos niveles de presión.

 

La forma más simple para el cálculo de la misma es: dos veces la diastólica (PAD) más la Sistólica (PAS) dividido por tres:

PAM=(2PAD+PS)/3

 

La presion arterial media es considerada como presión de perfusión de los órganos corporales.

 

En la uci Cardiovascular, si se cuenta con un catéter de arteria pulmonar (catéter se swan ganz) o con algún sistema de monitoreo que permita evaluar gasto cardiaco (GC), resistencia vascular sistémica (RVS) y Presión Venosa Central (PVC), se puede calcular con la siguiente ecuación:

 

PAM=(GC X RVS)+PVC

 

Una presión arterial media mayor a 60 mmHg es suficiente para mantener los órganos de la persona promedio, si hay un descenso de este valor de presión arterial media por un tiempo considerable, el órgano blanco no recibirá el suficiente riego sanguíneo y se volverá isquémico.

 

En la uci se consideran como normales rangos entre 70 y 90 mmhg, teniendo en cuenta que de acuerdo a la patología del paciente el rango superior puede tolerarse hasta 100 o 110 mmHg.

 

TEST DE ALLEN[1]. (Tomado de: Manual de procedimientos en Cuidados Intensivos, varios autores. Ediciones Journal, 2012) Este Test valora si las arterias cubital y radial son permeables. Se utiliza para comprobar la circulación colateral, antes de realizar la punción arterial.

 

Se realiza de la siguiente forma: Mientras la mano del paciente se mantiene encima de la cabeza con dedos flexionados para exanguinarla, se comprimen las arterias radial y cubital (a). La mano se desciende (b). y se abre (c). Entonces, se libera la presión sobre la arteria cubital (d). VER IMAGEN.

El color debe regresar a la mano en 6 a 7 segundos (el punto de corte es controvertido y no existe evidencia que vale un tiempo exacto para la repefusion – los 6 a 7 segundos se toman del tiempo que generalmente toma en un paciente reperfundir, pero este dependerá del estado hemodinámico de cada individuo), lo cual indica que la arteria cubital es permeable y el arco palmar superficial está intacto. Si no llegara a obtenerse una adecuada perfusión, deberá estudiarse la perfusión arterial, con estudios como doppler arterial.

 

 

 

MORFOLOGÍA DE LA CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL[1]. (Idem, Manual de procedimiento, ediciones Journal, 2012) La curva de presión arterial muestra un pico máximo que corresponde a la presión sistólica, una incisura dicrota que corresponde al cierre de las valvas sigmoideas en la aorta descendente, y la mínima presión corresponde a la presión diastólica.  

 

Al alejarse de la aorta descendente hacia las arterias periféricas la onda cambia, la presión sistólica aumenta y las presiones media y diastólica permanecen constantes o disminuyen ligeramente, esto es debido a la reflexión de la onda de presión en las bifurcaciones arteriales y en las arteriolas y la vuelta hacia el corazón, por lo que se une a la onda anterógrada.

 

A continuación se muestra una imagen que describe la morfología de las ondas según su ubicación.

TRANSDUCTOR. Dispositivo médico que convierte las presiones en impulsos eléctricos que aparecen en forma de ondas en la pantalla del monitor, tiene la capacidad de medidar cualquier cambio de presión en su interior.

 

En el caso de medición de presión arterial, debido a que se muestran las presiones arteriales sistólica, diastólica y media, se podrá observar inmediatamente los efectos de los fármacos en el estado hemodinámico del paciente.

Cuando se va a realizar el procedimiento de canalización arterial deben tenerse en cuenta varias recomendaciones importantes:

Antes del procedimiento es obligatorio hacer lavado de manos, según protocolo de la institución, utilizando jabón de clorhexidina.

SIEMPRE TENGA EN CUENTA LOS 5 MOMENTOS PARA EL LAVADO DE MANOS: Antes del contacto con el paciente, Antes de una tarea aséptica, después de una exposición a fluidos corporales, Después del contacto con el paciente,  Después del contacto con el entorno del paciente.

Para toma de muestras o canalización de línea arterial debe preferirse siempre la punción de la arterial radial para minimizar los riesgos relacionados con vasoespasmo o deficiencias en la irrigación de la extremidad a puncionar.

Verifique que el sitio a puncionar esté libre de signos de infección

Antes de canalizar una línea arterial siempre realice el test de Allen modificado, con el fin de evitar complicaciones asociadas al procedimiento.

 

Verifique que las conexiones se realicen de forma adecuada, ya que una desconexión accidental puede provocar una hemorragia.

Garantice que el procedimiento de canalización de línea arterial se realice con técnica aséptica.

NO DEBEN TOMARSE MUESTRAS ROMPIENDO EL SISTEMA CERRADO DEL TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (no debe desconectarse el transductor del catéter de línea arterial), para toma de muestras debe realizarse el procedimiento puncionando el puerto para toma de muestras instalado en ese equipo.

NO  administrar medicamentos ni ninguna infusión diferente a la utilizada para mantenimiento de la línea arterial; porque pueden producirse lesiones a la arteria.

 

Para paciente anticoagulado, que requiera múltiples muestras de tiempos de coagulación de control, utilice desde que se alista el transductor, solución salina sin heparina para mantenimiento de la línea arterial.

 

En caso de que el equipo del transductor haya estado en contacto con soluciones heparinizadas, no lo utilice para toma de muestras de tiempos de coagulación.

 

Vigilar la posible aparición de infección o extravasación en cada turno.

 

Vigilar la circulación distal de la extremidad.

 

Prevenir las posibles complicaciones (hemorragia, isquemia, infección, embolia gaseosa o excesiva amortiguación de la curva).

 

Como estrategia adicional para prevenir infecciones relacionadas a los dispositivos medicos utilizados en la unidad, debera utilizarse transductor exclusivo para la linea arterial, no se debe utilizar transductor conjunto para linea arterial y presion venosa central.

 

Informe a su jefe cualquier situación que considere como anormal durante el monitoreo tensión arterial invasiva.

 

 

MATERIALES Y EQUIPOS

PARA TOMA DE MUESTRAS POR PUNCIÓN ARTERIAL Y  PUNCIÓN DEL PUERTO DE TOMA DE MUESTRAS DEL TRANSDUCTOR

Guantes limpios (1 PAR)

Gafas de protección

Isopañin con alcohol antiséptico (1 ISOPAÑIN)

Jeringa heparinizada (para toma de gases arteriales).

Jeringa plástica estéril desechable (para toma de otras muestras).

PARA CANALIZACIÓN ARTERIAL (CATÉTER DE LÍNEA ARTERIAL)

Clorhexidina jabon

Clorhexidina alcoholica

Guantes limpios (1 PAR)

Guantes estériles (1 Par)

Catéter de línea arterial

Campo de ojo estéril

Bata estéril

Tapabocas

Gorro desechable

Equipo de pequeña cirugía (o 1 portaagujas y 1 tijera estériles)

Seda 2-0

Apósito transparente

Gasas estériles (4 paquetes)

Micropore 4 tiras, largo acorde a las dimensiones de borde a borde del tegaderm

Transductor de presión

Solución salina

Heparina (solo si se va a utilizar solución heparinizada)

Jeringa 1 cc

1 isopañin

 

TOMA DE MUESTRAS POR PUNCIÓN ARTERIAL

1. Colóquese tapabocas y gafas de protección ocular

2. realice lavado de manos

3. Colóquese guantes limpios.

4. Elija la arteria a puncionar. Son sitios de elección las arterias radiales, femorales y humerales. La arteria radial se encuentra en el antebrazo por encima de la muñeca, en la corredera que separa los tendones flexores de la apófisis estiloides del radio. La arteria femoral está en el triángulo de Scarpa, tres traveses de dedo por debajo de la arcada crural, inmediatamente por debajo del pliegue inguinal.

5. La arteria elegida es inmovilizada bajo un dedo

6. Si el paciente está despierto, opcionalmente puede utilizarse lidocaína sin epinefrina al 1% para infiltrar el área a puncionar.

7. Puncione con un ángulo de puede variar de 30 a 60 grados respecto a la piel del paciente.

8. Verifique el retorno arterial

9. Aspire lentamente para obtener la cantidad de sangre requerida

10. Retire la aguja

11. Presione inmediatamente con una gasa seca por un periodo de 5 a 10 minutos, teniendo en cuenta que si el paciente esta anticoagulado este tiempo puede prolongarse

12. Envase la sangre extraída en los tubos correspondientes

13. Verifique que no se haya presentado sangrado ni hematoma en la zona

14. Rotule los tubos utilizados y la jeringa de gases

15. Envíe la muestra al laboratorio en una nevera portátil con hielo seco, 

16. Registre la toma de muestra en la nota de enfermería

 

PUNCIÓN DE PUERTO DE TOMA DE MUESTRAS DEL TRANSDUCTOR DE PRESIÓN ARTERIAL, PARA OBTENER MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL

1. Colóquese Gorro, tapabocas y gafas de protección ocular

2. Realice lavado de manos

3. Cierre las llaves de tres vías del transductor de tal forma que no permita el paso de flujo de solución salina hacia el paciente

4. Aspire con la jeringa instalada en el transductor hasta obtener sangre arterial que llegue hasta la misma

5. Cierre la llave de tres vías que comunica la porción más distal del transductor (la ubicada entre la jeringa de aspiración y el puerto de toma de muestra) de tal forma que cuando se realice la toma de muestra, se aspire sangre arterial y no sangre con solución salina

6. Limpie con un isopañin el puerto de punción del transductor

7. Verifique que la aguja este fijada adecuadamente a la jeringa con la que tomara la muestra

8. Puncione el puerto para toma de muestras y aspire la cantidad de sangre necesaria para los exámenes que requiere

9. Cuando haya aspirado la cantidad de sangre necesaria, retire la aguja del puerto de toma de muestras

10. Llene los tubos que requiera

11. Limpie con un isopañin el puerto de toma de muestras

12. Abra la llave que comunica la jeringa de aspiración con el paciente

13. Asegúrese de retornar el volumen contenido en la jeringa al paciente.

14. Abra la llave de tres vías que comunica la solución salina con la jeringa de aspiración, cierre la llave que va hacia el paciente, aspire solución salina con la jeringa

15. Cierre la llave de tres vías que comunica la solución salina con la jeringa de aspiración, lave la luz del transductor, verificando visualmente que no quede sangre en la misma.

16. Abra la llave de tres vías que está cerrada y verifique el trazado de la línea arterial en el monitor del paciente.

17. Registre el procedimiento en la nota de enfermería

ALISTAMIENTO DEL MONITOR Y EL TRANSDUCTOR DE PRESIÓN

1. Encienda el monitor de signos vitales y verifique que tenga activado el módulo de monitoria invasiva, si no está activado, hágalo siguiendo las recomendaciones del fabricante.

2. Verifique que el cable de interface compatible con el transductor a utilizar este conectado en el puerto que configurara para el monitoreo de la presión arterial (canal 1 o canal 2).

3. Aliste el transductor de presión:

a. Verifique la esterilidad del transductor, constatando fecha de vencimiento y calidad del empaque

b. Verifique que el transductor que utilizara sea compatible con el cable de interface que tiene conectado al monitor.

c. Verifique si hay indicación de uso de solución salina sin heparina o solución salina heparinizada. (Utilizar solución salina sin heparina, cuando el paciente requiera toma de tiempos de coagulación y haya contraindicación para realizar punciones- paciente anticoagulado-)

d. Si utilizara solución salina heparinizada, prepare 1 cc de heparina sódica + 500 cc de solución salina normal.

e. Conecte la solución a utilizar al punzón del transductor, dispuesto para este fin.

d. realice purga del equipo transductor teniendo en cuenta que no debe quedar ninguna burbuja en el mismo.

4. Canalice la línea arterial (consulte los apartados 6.4 y 6.5 sobre canalización de línea arterial).

5. Realice calibración a cero del monitor:

Ubique en el monitor el módulo de presión invasiva

Siguiendo las recomendaciones del fabricante visualice las opciones del modulo

Ubíquese en la opción de calibración a 0

Cierre la llave de infusión hacia el paciente, permitiendo solo el paso de la solución a infundir hacia el puerto libre de la llave de tres vías

Haga un lavado rápido del transductor (flush)

De la orden al monitor de calibración a 0, siguiendo las recomendaciones del fabricante

Verifique que en el monitor aparezca el cero en el sitio asignado para presión arterial media.

Abra la llave de tres vías hacia el paciente, cerrando hacia el puerto libre de la llave de tres vías y permitiendo el paso de la solución hacia el paciente.

6. verifique la presencia de curva de presión arterial invasiva adecuada en el monitor (remítase a definiciones – morfología de la curva)

7. Si la curva cumple los requisitos inicie el monitoreo y registro de la presión arterial.

 

CANALIZACIÓN DE ACCESO ARTERIAL CON CATÉTER DE LÍNEA ARTERIAL

1. Colóquese gorro, tapabocas y gafas de protección ocular

2. Realice lavado de manos según protocolo de la institución

3. Seleccione la arteria a puncionar siguiendo los criterios establecidos en las recomendaciones de este documento y anotado en el numeral 4 de toma de muestras por punción arterial

4. Colóquese la bata estéril

5. Usando guantes estériles realice limpieza del área a puncionar con jabón de clorhexidina y aplique solución se clorhexidina con alcohol ispropilico

6. Cambie sus guantes estériles por un nuevo par

7. Coloque campo de ojo garantizando el acceso visual al sitio de punción

8. Retire la tapa del catéter de línea arterial

9. Tome el catéter de línea arterial y verifique permeabilidad retirando la guía, verifique permeabilidad de aguja de punción usando la guía del catéter

10. Puncione el sitio elegido en un ángulo de 30 a 45 grados, hasta obtener retorno arterial

11. Pase la guía a través de la luz de la aguja teniendo en cuenta introducir al menos 3 a 4 cm dentro de la piel del paciente

12. Presione con un dedo por encima del sitio de punción y retire la aguja, teniendo cuidado de no retirar la guía en este momento

13. Inserte completamente el catéter de línea arterial ayudándose por la guía metálica, verifique que la guía salga a través de la luz del catéter (introdúzcalo lentamente y verifique que la guía permanezca en su lugar).

14. Cuando haya introducido el catéter, retire la guía teniendo especial cuidado de que al retirarla estará permitiendo el flujo sanguíneo a través de la luz del catéter.

15. Cuando haya retirado la guía hasta el punto de pinzamiento del catéter, pince el mismo para evitar derramamiento accidental de sangre arterial.

16. Conecte el transductor de presión teniendo especial cuidado de que no se contamine la punta del mismo, no se traccione accidentalmente el catéter arterial y que se garantice el mantenimiento de las condiciones de asepsia (no contaminar el área de trabajo.

17. Si se comprueba adecuado trazado de la línea arterial suture el catéter con dos puntos de fijación a piel, usando el portaajugas y la seda 2-0.

18.  Limpie nuevamente el sitio de inserción con solución de clorhexidina alcohólica impregnada en una gasa.

19. Verifique que no haya sangrado ni hematoma.

20. Aplique apósito transparente para proteger sitio de punción, asegure los bordes con tiras de micropore.

21. Rotule indicando fecha de inserción del catéter (después de la primera curación el rotulo deberá contener fecha de inserción y fecha de realización de curación)

22. Verifique diligenciamiento de lista de verificación de accesos vasculares.

23. En caso de presentarse alguna complicación como no obtener retorno a través del catéter, no obtener trazado de línea arterial, contaminación del catéter o área de procedimiento, sangrado alrededor del catéter o hematoma, por favor verifique si es viable realizar nuevamente la punción, y que todas las consideraciones expuestas en precauciones y, cuidados y mantenimiento del catéter arterial se estén cumpliendo.

CANALIZACIÓN DE ACCESO ARTERIAL CON CATÉTER PERIFÉRICO (ANGIOCATH – INSITHE – YELCO). (SOLO DEBE USARSE EN CASO DE REQUERIRSE LÍNEA ARTERIAL DE EMERGENCIA).

1. Colóquese gorro, tapabocas y gafas de protección ocular

2. Realice lavado de manos según protocolo de la institución

3. Seleccione la arteria a puncionar siguiendo los criterios establecidos en las recomendaciones de este documento y anotado en el numeral 4 de toma de muestras por punción arterial

4. Colóquese la bata estéril

5. Usando guantes estériles aplique solución de clorhexidina con alcohol ispropilico

6. Puncione el sitio elegido en un ángulo de 30 a 45 grados, hasta obtener retorno arterial

7. Retire el mandril, teniendo la precaución de presionar con un dedo arriba del sitio de punción para evitar derramamiento accidental de sangre

8. Conecte el transductor de presión teniendo especial cuidado de que no se contamine la punta del mismo, no se traccione accidentalmente el catéter y que se garantice el mantenimiento de las condiciones de asepsia (no contaminar el área de trabajo)

9. Si se comprueba adecuado trazado de la línea arterial, limpie nuevamente con una gasa impregnada de clorhexidina alcohólica el sitio de punción y fije con micropore el catéter

10. Verifique que no haya sangrado ni hematoma

11. Rotule indicando fecha de inserción del catéter

12. Este acceso es temporal por lo que en un periodo máximo de 3 días deberá ser reemplazado por un catéter de línea arterial, teniendo la consideración de valorar si el paciente aún requiere el acceso vascular. En caso de no ser posible el cambio a catéter de línea arterial, justifique en la historia clínica la razón del impedimento.

13. Verifique diligenciamiento de lista de verificación de accesos vasculares

14. En caso de presentarse alguna complicación como no obtener retorno a través del catéter, no obtener trazado de línea arterial, contaminación del catéter o área de procedimiento, sangrado alrededor del catéter o hematoma, por favor verifique si es viable realizar nuevamente la punción, y que todas las consideraciones expuestas en precauciones y, cuidados y mantenimiento del catéter arterial se estén cumpliendo.

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER ARTERIAL

- Los cuidados serán los mismos que para un catéter venoso central.

- Curación del sitio de punción con clorhexidina alcohólica cada 4 días con técnica aséptica

- Utilización de apósito transparente para protección del sitio de punción.

- Retirar si hay signos de infección o de hipoperfusion distal

- Cerciorarse de la correcta inmovilización del sitio de punción, para evitar desplazamientos o retiro accidental de la línea arterial

- Lavar periódicamente con la solución salina de irrigación y siempre después de una extracción de sangre.

- Evaluar constantemente (al menos dos veces por turno) la calidad de la onda arterial y sus mediciones. Si se presenta curva amortiguada o excesivamente vibrada, verifique y corrija en caso de evidenciar:

- Burbujas en el sistema, acodamientos coágulos.

- Extensiones excesivamente largas.

- Conexiones Flojas.

- Movimiento  excesivo de las manos

- Infusor inflado con menos de 300 mm de Hg de presión en el manguito de presión al menos una vez por turno.

- Que haya solución para permeabilizar el sistema suficiente. (solución salina normal heparinizada o solución salina normal sin heparina, según corresponda)

- Realizar calibración a cero cada 24 horas y siempre que se necesite (desconexiones, errores de medición y curvas amortiguadas o hipersonantes).

- En caso de reflujo por la vía arterial, compruebe la posición de todas las llaves de paso, asegúrese de que todas las conexiones están apretadas y lave el catéter; Además, compruebe la bolsa de presión para asegurarse de que está a 300 mmHg.

- Si no puede lavar la vía, compruebe la posición de todas las llaves de paso, compruebe el catéter para detectar si hay torceduras e intente lavarla otra vez. Si aun así no puede lavar la vía, notifíquelo al jefe de enfermería, para que evalúe una solución al problema (como cambio de línea, problemas en el equipo de transductor o en el monitor).

 

 

RETIRO DEL CATÉTER ARTERIAL

- Realice lavado de manos

- Utilice guantes limpios, gafas de protección ocular y tapabocas

- Retire y deseche el apósito que cubre el sitio de inserción de la línea arterial

- Con la ayuda de un bisturí suelte los puntos de fijación

retire el catéter arterial con suavidad comprimiendo fuertemente con la ayuda de una gasa seca 1 cm por encima de la zona de punción

- Luego de retirar el catéter continúe la compresión por 5-10 minutos para evitar la formación de hematoma o hemorragia.

- Coloque un apósito o vendaje compresivo, vigile periódicamente y regístrelo en la historia.

- Si observa presencia de hematoma o sangrado, continúe la compresión hasta que tenga evidencia de que se controló el sangrado.

 

 

COMPLICACIONES

Infección del torrente sanguíneo, hemorragias (relacionadas con desconexión del circuito). Reduce la movilidad del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

RODRÍGUEZ, Sancho. CUIDADOS CRÍTICOS – PROTOCOLOS. Ed. MARBAN. Madrid España. 2013

ORLANDI y otros. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN CUIDADOS INVASIVOS. Ediciones Journal. 2012

SOLORZA, Omar. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA - SECTOR CUIDADOS CRÍTICOS. Publicación digital. 2011

Kaur, AJIT. Cuidados a un paciente portador de una vía arterial. Nursing. Diciembre 2007.

GONZÁLEZ, María. Guía de Práctica Clínica - CUIDADOS CRÍTICOS DE ENFERMERÍA. UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA DEL HOSPITAL TXAGORRITXU, 2004. Vitoria, España.

UCIENFERMERIA.ORG
Autor: Anderson Rivera Lamilla.  
Abogado -  Enfermero Profesional de Cuidado Critico. 
Cuidados Intensivos - Gerencia de Calidad y Auditoria en Salud - Derecho del trabajo y de la seguridad social
Coord. Unidad Cuidados Intensivos Adultos de Importante Clínica de IV Nivel 
Cali, Colombia

 © 2018 arivera.cstr

  • Facebook Social Icon
  • YouTube Social  Icon